1950년대 항문 주위의 통증을 특징으로 하는 질환을 항문거근경련증후군(Levator Spasm Syndorme)으로 처음 명명하였습니다. 치질과 유사한 증상이 나타나는  이 질환은 남녀 모두에서 가끔 또는 지속적인 항문 주위 통증으로 고생합니다. 대개 오래 앉아있으면 심해집니다. 증상이 없다가도 오래 앉아있은 후에 새로 증상이 생기기도 합니다. 일부 환자는 변비를 동반합니다. 여성에서 많고 대개 중년에 잘 생기빈다.

항문을 통하여 손가락을 이용하여 항문안쪽 근육의 한 부분을 만지면 통증을 느끼게 됩니다. 직장 근육을 손가락으로 눌으면 단단한 링 모양의 띠가 만져지기도 합니다. 대부분의 경우 통증은 한쪽에만 있습니다.

항문거근증후군은 배뇨증상이나 사정과 관련된 증상이 없다. 그러나 대장항문과를 전공하는 의사 뿐만 아니라 비뇨기과나 산부인과 의사도 이런 환자를 흔히 접합니다.

이 환자들도 완치를 위하여 장시간 여러 의사를 찾아 헤메게 됩니다. 여러 가지 치료방법들이 시도되어 왔습니다. 앉는 자세를 교정하여 치료하는 사람도 있습니다. 항문 주변 근육에 좀더 스트레스가 가해지지 않는 방법으로 앉는 것이 이들의 유일한 치료법입니다. 1930년대에는 손가락으로 항문근육을 직접 마사지하는 방법이 널리 쓰였고, 이 치료법은 1950년대와 1960년대 많은 논문으로 그 효과가 확인되었습니다.

최근에는 항문근육에 전기자극을 주어서 치료하는 방법이 이용되고 있으며 일부에서 효과를 보입니다. 항문근육의 조이는 상태를 컴퓨터로 모니터링하여 환자 스스로 항문근육의 긴장을 완화시키도록 하는 바이오피드백(bio-feedback) 방법도 효과를 보였습니다.

◎ 증상

항문 주위 통증 (가끔 또는 항상), 다른 증상은 없음

◎ ​ 유발 요인

변비,  오래 앉아있는 것, 항문주위 근력의 약화

◎ 빈도

대부분이 여성, 정확한 환자수는 모름

◎ 진단

항문 주변의 통증, 항문 주변 근육의 한 부분을 손가락으로 누르면 통증을 느낌,  배뇨증상이 없음, 사정과 관련된 통증이 없음

◎ ​ 전통적인 치료

심리치료 (심리적 안정을 유도하는 정신과적 치료)

전기자극치료

온수좌욕

바이오피드백

자기장치료

근이완제

소염제

◎ ​ 치료 성적

심리치료가 효과적인 경우가 많음

전기자극치료가 일부에서 효과적

바이오피드백치료도 일부에서 효과적

온수좌욕은 일시적으로 증상을 완화

근이완제도 일시적으로 증상을 완화

소염제는 대부분 효과가 없음

◎ ​직장통증의 종류

≫일과성 직장통

기질적 원인없이 불규칙한 간격으로 재발을 반복하는 직장통증을 말합니다.

-증상

갑작스럽게 나타나며 통증으로 인해 잠에서 깨어나기도 합니다. 이것을 경험한 사람들은 갉아먹는 듯한 느낌, 맷돌로 가는 느낌, 쥐어짜는 듯한 느낌, 면도칼로 도려내는 느낌, 빡빡한 느낌이라고 표현하며 대개5~10분 뒤 없어집니다.

-원인

항문거근의 경축 때문일 것으로 생각되지만 정확한 원인은 밝혀지지 않았고 일부는 심인적 요인일 것으로 추측됩니다.

-치료

항문부위를 상방으로 지긋하게 압박해주거나 온수좌욕, 배변, 항문수지삽입, 맛사지, 관장 등으로 증상을 완화시킬수 있습니다. 그 외에 약물사용으로 도움을 받을 수 있습니다.

≫항문거근 증후근

직장내의 둔통이나 압박감으로 인해 마치 공 위에 앉아 있거나 공이 직장 속에 들어 있는 것 같다고 호소합니다. 통증은 앉아 있으면 심해지고 서거나 누울 때 사라집니다. 여성에게는 이상 성감, 질 부위의 불편감으로 나타나기도 하며 남성에서는 고환부위의 통증이나 사정시 통증으로 나타나기도 합니다.

-진단

항문직장 수지검사, 결장내시경검사, 항문초음파, 대장 조영술, 비뇨생식계통 및 골반 부위의 검사 등을 통해 진단에 도움을 얻을 수 있습니다.

-치료

정확한 진단 후 상세한 설명으로 단순한 증상임을 이해하는 것이 중요합니다. 치골 직장근의 맛사지, 온수좌욕, 신경안정제, 기타 전기자극치료, biofeedback등으로 증상을 호전시킬 수 있습니다.

≫미골통

일명 TV시청자 질병”으로 불리우며 장시간 소파나 푹신한 의자에 앉아 있는 것이 유발 인자가 됩니다.

결론적으로 항문부위의 특발성 통증은 원인이 밝혀지지 않은 증상으로 이것을 경험한 환자들은 직장이나 항문의 악성질환에 대한 두려움을 나타내게 됩니다. 때로 치질등의 기질적 질환이 동반된 경우 수술을 하더라도 이 통증은 없어지지 않습니다. 따라서 전문의와 상담하여 정확한 감별진단후 상세한 설명을 듣는 것이 가장 중요한 치료의 시작입니다. 이렇게 함으로써 불필요한 수술을 피할 수도 있고 때로 발견치 못한 병변을 발견할 수도 있습니다.

>>만성 직장통

만성직장통증은 특별한 원인 없이 항문 주위의 통증을 초래하는 질환을 일컫는 말로 그 통증은 다양한 형태로 나타날 수 있어 지속적이고 묵직한 또는 바늘로 찌르는 듯한 양상 등 다양한 형태의 직장항문 동통을 일으킵니다. 이 질환은 사람마다 각기 다른 이름으로 보고하고 있어 chronic perianal pain , essential anorectal pain , idiopathic posterior pelvic pain, anorectal neuralgia , spastic pelvic floor syndrome, levator syndrome , spastic piriformis syndrome, 그리고 spastic levator syndrome) 등으로 불려집니다. 그러나 이 질환들은 서로 다른 질환이라기 보다는 그 양상이 다양하고 정확한 원인들을 구별할 수가 없어 다음과 같이 세 종류로 세분화 하려고 하였습니다; proctalgia fugax, coccygodynia, chronic idiopathic rectal pain또는 pudendal neuralgia로 또 다른 분류는 levator ani syndrome을 단지 직장거근의 강직과 동반된 압통을 구별하여 독립된 질환으로 구별하여 분류하기도 하나 이 모든 중후군을 일괄하여 levator ani 증후근으로 지칭하는 이도 있습니다. 중요한 것은 이러한 다양한 형태의 질환을 구별하는 것은 실제 치료 방법이 차이가 나지 않아 임상적으로 의미가 없다는 점입니다. Proctalgia fugax의 의해 나타나는 동통의 특징은 비방사통이며 갑자기 나타나는 cramping nature로 주로 밤에 나타나며 짧은 시간 동안 또는 화끈화끈하며 애매한 통증을 항문 주위에 지속적으로 나타날 수 있는 경우를 말하며 가끔 환자의 자세와 관련되어 동통이 경감될 수 있는 특징이 있습니다.

Coccygodynia는 미골이나 척골에서 방사되는 통증으로 항문강을 통하여 미골부위를 촉지하면 통증이 유발되고 주위의 경련이 있는 근육을 감지할 수 있으며 좁은 의미의 levator ani syndrome은 편측 또는 양측의 직장거근의 강직이나 압통으로 특징지어지나 이들을 엄격히 구별하기란 그리 쉽지 않아 총괄하여 chronic idiopathic rectal pain 으로 불려집니다. 이러한 통증의 양상은 매우 다양하여 간헐적인, 지속적인, 상당히 심한 경우에는 어디인지 정확히 구별하기 힘들게 항문 주위에 전체적인 열이나는 듯한 애매한 통증을 호소하게 됩니다. 이러한 증상은 가스 배출이나 배변후에 통증이 완화되기도 하며 부분 국소마취나 좌욕 또는 자세의 변화에 따라 통증이 경감되는 경우가 있습니다.

◎ 원인

만성통증의 정확한 원인은 알 수 없으나 많은 경우에 배변장에 의한 anismus와 같이 과도한 괄약근의 긴장과 관련이 있는 경우가 있고 또는 골반 신경이 척추 부위에서 눌려 나타나는 신경통의 양상을 보이기도하고 여성에서는 분만시의 난산과 관련된 골반신경 장애에 의해서도 나타날 수 있습니다. 또한 최근에는 신경주위의 바이러스 염증과의 관련성도 보고되고 있어 AIDS나 Herpes virus의 가능성도 항상 염두에 두어야합니다 . 그 외 다른 원인으로는 변비, dyschezia, 과거의 골반 수술 또는 치핵이나 치열과 같은 항문 주위 질환이나 이들의 수술후, 척추 이상 또는 척추 수술의 후유증, 남성에서는 전립선과 관련된 질환이나 수술 후, 여성에서는 부인과적 질환과 관련되어 나타날 수 있으며 분명한 원인이 없는 경우에는 정서 장애와 같은 신경 질환, 그리고 과민성 대장증상의 일부로 나타날 수 있습니다. Coccygodynia는 대부분 항문 주위의 수술이나 외상에 의하여 나타나는 경우가 대부분이나 확실한 원인을 찾을 수 없는 경우는 미골 부위의 관절염이나 본인도 모르게 미세한 외상이나 환자의 앉는 자세가 습관적으로 한쪽으로 치우쳐 앉는 등 지속적인 외상에 의할 가능성이 있다 이 질환은 남성보다는 여성에서 더 많은 것으로 알려져 있습니다. 좁은 의미의 levaor muscle syndrome은 환자의 긴장 또는 정서장애 등과 결부되어 이 근육의 과도한 긴장에 의해 기인하는 경우가 있으며 실제 과민성 대장 증후군과 관련지어 설명하는 경우도 있습니다. 또한 이집트의 Shafik 등은 항문 직장거근과 외괄약을 지배하는 pudendal nerve가 골반강에서 회음부위로 나올 때 눌려서 생길 수 있다고 하며 이를 pelvic compression syndrome이라 명명하며 변실금과 성기능 장애와 동반되어 나타날 수 있다는 보고를 하였습니다 (11). Neill 등 (12)에 의하면 이러한 증상을 호소하는 35에의 환자 가운데 20예 (57%)의 환자가 골반주위나 요추 또는 항문주의 수술경력이 있는 환자 가운데 이러한 항문주의의 통증을 호소하였다고 주장하며 이의 관련성을 원인으로 생각하였습니다. 또한 Thompson 등 (13)은 과민성 대장증상과의 관련성을 주장하였고 Wexner 등 은 60예의 환자 가운데 95%가 이와 관련이 있다고 하여 과민성 대장증상이 CIRP의 중요한 원인으로 생각하기도 합니다. 이 증상의 일부로 생각되는 좁은 의미의 lavator ani syndrome은 lavator ani muscle의 압통과 강직이 특히 좌측에 나타나 이 질환의 진단에 중요한 단서가 되나　이러한 소견은 62%에서 만이 나타나 이 소견이 없다고 하여 이 질환을 배제하기는 곤란합니다. 만성통증의 원인은 여러 요인이 복합적으로 관여하리라 생각되며 특히 과거의 골반부위의 수술, 골반 부위의 염증, 격렬한 신체운동, 그리고 과도한 정신적 긴장 등이 다양하게 복합적으로 관여하리라 추정됩니다.

◎ 진단

만성통증의 진단은 이 질환의 원인을 알 수 없어 항문 주위의 원인질환 없이 통증이 나타남을 확인하여 진단하여야 하기에 기본적인 에스결장경 또는 대장 내시경을 시행하여 종양이나 치핵 또는 치열과 같이 항문 주의의 원인이 될만한 질환이 없음을 확인하여야 하며 전술한 바와 같이 l항문거근의 경련과 관련이 있는항문거근증후근은 이학적 소견으로 이 근육의 경직을 감지함으로 진단을 할 수 있으나 경련이 나타나지 않는 경우는 이를 확인할 수 없으며 또한 미골통인 경우도직장내의 촉진으로 압통을 확인할 수 있는 경우는 진단을 내릴 수 있으나 이를 확인할 수 없는 경우는 환자의 병력과 다른 검사로 원인 질환이 없다는 것을 확인하여 소위 말하는 wastebasket법의 진단을 하여야 합니다. 직장통를 요즈음 많이 이용하는 항문생리기능검사로 진단을 위한 노력은 많이 있으나 아직까지는 그 유용성이 확인되지 않고 있는 실정이나 항문 직장 내압술상 대조군에 비하여 항문압이 증가하여 있는 보고가 있습니다 . Grimaud 등은 12예의 환자에서 대조군에 비하여 안정시의 직장압이 증가되었으며 배변 조영술상 83.4%에서 배변시의 직장거근의 이완이 안되거나 abnormal perineal descent, internal intussusception, rectocele 등의 이상 소견을 확인하였으며 이러한 이유로 동반된 이상을 치료하기 위하여 biofeedback 요법을 이용하고 있습니다. 이러한 증후군의 직장거근의 과도한 긴장은 처음에는 근전도 검사상 이상 소견을 발견할 수 없으나 이러한 과긴장이 지속되면 myopathy를 유발하여 근전도 검사상 근육이상 소견을 밝힐 수 있으리라고 사료되나 아직까지는 이러한 연구가 진행된 바 없다. 또한 Celik 등은 항문 직장내압술과 경항문 초음파술을 이용하여 직장통 환자에서 내괄약근의 두께뿐만 아니라 이의 압력이 증가되어 있다는 보고를 하였습니다. 마찬가지로 Kamm 등은 같은 검사방법을 이용하여 만성통증 환자의 치료로 증가된 내괄약근의 압력을 저하시키기 위하여 내괄약 절제술을 시행하여 치료하였으며 절제된 내괄약근의 조직검사상 근섬유의 hypertrophy와 polyglycosan body의 이상배열을 확인할 수 있었다는 보고를 하였습니다.

◎ 치료

만성통증의 치료 방법으로 여러 방법이 소개된 바 있습니다. 그러나 이와 같은 특수 치료외에 반드시 병행하여야 하는 것은 환자에게 증상이 호전될 수 있다는 안심을 시켜 정서적인 안정을 도모하여야 하며 대중 요법인 좌욕, 항문 부위의 마사지, hot pack과 필요하면 진통제와 근육 이완제를 투여하여야 합니다. Adalat와 같은 칼슘 channel blocker를 사용한 경우도 이었으나　이러한 대중요법으로 전체 환자의 약 3분의 2에서 호전을 볼 수 있으며 나머지 환자에서는 다음과 같은 치료가 필요합니다.

​◎ 바이오피드백  요법

Biofeedback 요법은 일종의 행동치료법으로 환자의 육체의 생체반응을 시각이나 청각을 통한 자극으로 행동을 변화시키는 법을 일련의 시행착오를 통하여 배우는 방법으로 변비와 변실금이외에 rectal pain 환자에서도 이용되고 있습니다. CIRP 환자에서는 우선 항문괄약근의 과긴장을 억제하기 위한 방법으로 환자에게 항문 괄약근의 긴장을 푸는 방법을 터득하게 하여 치료에 이용하는 방법입니다. Grimaud 등 (8)은 12예의 환자에서 평균 8주간의 이 치료법을 시행하여 11예에서 증상의 완화를 가져와 91.7%의 높은 성공률을 보였다고 하였습니다. 이들은 배변 조영술상 전술한 바와 같이 이상소견이 있어 이를 교정하기 위하여 이 방법을 이용하였으나 이와 같은 이상 소견들이 통증이 해소되며 동시에 호전되어지는지에 대해서는 알려져있지 않습니다. 또한 Ger 등 (14)은 CIRP 환자에서 biofeedback 요법을 시행하여 42.9%의 성공률을 보여주었다. 이러한 상호 다른 성공률의 차이는 환자의 선택 비뚤림의 차이에 기인할 수도 있고 보고자마다 다른 항문 직장생리검사의 소견을 보여 예후 인자가 상이할 가능성이 있다. Grimaud 등 (8)은 모든 환자의 항문 직장내압검사상 높은 압력을 보여주었으나 Ger 등 (14)은 단지 35.7%만의 환자가 높은 압력을 보여주어 이러한 성공률의 차이가 환자 선별의 차이에 의해 생겼을 가능성도 있습니다.

◎ 스테로이드 경막하 주사요법

1957년 처음으로 Lievre 등 (19)이 척추 지주막하에 hydrocortisone을 주입시킨 이래 국소마취제와 병행하여 스테로이드의 주사요법이 척추의 디스크와 관련되어 있다고 생각되는 요추부위의 통증에 이 방법이 시행되어져 오고 있습니다 . 이러한 약제가 효과를 가져오는 기전은 잘 알려져 있지 않지만 국소 마취제와 함께 투여한 스테로이드는 통증을 야기시키는 확인할 수 없는 미세한 염증 등의 원인 부위의 질환이 통증 유발신경을 자극시키면 이 자극은 다시 원인질환을 악화시키는 이와 같이 계속되는 악순환의 고리를 차단하여 경직된 근육을 이완시켜 통증을 완화시키는 방법으로 생각되고 있습니다 . 스테로이드요법은 척추 부위의 통증과 관련된 범위를 알려줄 수 있어 진단적 가치로도 유용하게 이용될 수 있습니다. 11예의 환자에서 스테로이드 요법을 시행한 Ger (14) 등의 보고에 의하면 9예의 환자는 처음에는 효과가 있었으나 모두 다시 재발하여 한두 차례의 재주사를 시행하여 단지 2예의 환자에서만 장기적인 효과를 볼 수 있었다고 합니다. 또 다른 계속된 같은 병원에서의 연구는 8예의 환자에서 스테로이드의 경막하 주사로 5예의 환자에서 통증의 호전을 가져와 평균 11개월의 추적 조사후 62.5%의 호전율을 보고한 바 있습니다 . 이 연구에서 처음부터 효과가 없었던 2예의 환자는 통증을 초래하는 부위가 주사한 부위보다 더 위에 위치하거나 또는 그 통증의 원인이 신경정신과적 요인이나 자율신경계와 관련된 다른 원인에 의한 통증일 가능성이 있습니다.

◎ Electrogalvanic stimulation (EGS)

질환에 치료로 사용하게 된 배경은 턱, 목, 그리고 등 부위와 같은 다른 근육의 강직을 이 치료를 이용하여 치료함에 근거하여 주로 levator ani muscle의 강직을 풀 수 있지 않을까 하는 생각에 시도되어 지고 있습니다. 그 기전은 근육에 저 주파수의 진동을 주어 수축을 지속적으로 야기시켜 피로하게 하여 근육의 강직을 풀어지도록 하는 것입니다 (22). 저 주파수의 진동은 발열을 하지 않아 열을 발산하여 근육의 긴장을 푸는 일반적인 온열요법의 방법과는 차이가 있습니다 (23). 이 치료법은 부작용이 없고 치료시에 통증이 없는 장점이 있습니다. 1982년 Sohn등의 80예의 환자에서 이 치료를 이용하여 69%에서 완전히 통증이 소실되었고 21%의 환자에서는 증상이 많이 완화되었다고 하여 전체적으로 90%의 환자가 치료효과를 보았다는 보고가 있습니다. 또한 Nicosia 등은 45예의 환자에서 이와 같은 90%의 성공률을 보고하였으며　1985년 Oliver 등 은 102예의 환자에서 EGS 치료를 시행하여 77%의 성공률을 보고하였고 최근의 Billingham은 40%, Ger 등은 38%의 성공률을 보고하여 보고자마다 많은 차이를 보이고 있습니다.

이와 같이 만성통증의 치료 방법으로 여러 가지 방법들이 이용될 수 있으나 그 효과는 보고자마다 차이는 있지만 그리 만족할만하지 못하는 이유는 아마 이러한 만성통증의 원인이 다양하여 아무리 열심히 찾으려고 노력하여도 미세한 염증이나 신경의 손상과 같이 찾지 못할 다른 원인이 있을 가능성이 있고 다른 이유는 보고자 마다의 환자의 치료에 대한 기준으로 삼을 때 선택 비뚤림 가능성, 그리고 환자들이 치료에 얼마나 잘 따라주는지의 comliance의 문제에 기인할 가능성이 있습니다. 그러나 아직까지는 이러한 대부분의 환자에서 확실히 효과있다고 정립된 치료법이 없기에 이와 같은 EGS, biofeedback 요법, 그리고 steroid caudal bolck법 등이 이용되어 질 수 있으나 이가운 데 어느 치료법이 더 좋은지에 대한 연구는 더욱 필요하리라 여겨집니다.

Shafik 등이 주장하는 pudendal nerve가 눌려서 생기는 pelvic compression syndrome으로 생기는 만성통증는 수술적 치료 방법으로 decompression하여 완화시킬 수 있다는 보고도 있습니다.​