◎ 정의

대장의 구조 : 횡행결장,하행결장,에스결장,상행결장,맹장,충수돌기,직장,항문

대장암은 결장과 직장에 생기는 악성 종양을 말하며, 암이 발생하는 위치에 따라 결장에 생기는 암을 결장암, 직장에 생기는 암을 직장암이라고 하고, 이를 통칭하여 대장암 혹은 결장직장암이라고 합니다.

-대장의 해부학적 구조

넓은 의미의 대장은 충수돌기가 있는 맹장, 상행결장, 횡행결장, 하행결장, 에스결장과 직장을 의미합니다. 좁은 의미의 대장은 결장이라고 부르기도 하는데, 대장으로부터 직장 부분을 제외한 나머지 대부분을 이르는 말입니다. 결장은 길이가 150 cm 정도 되고 13~15 cm 정도 길이의 직장을 거쳐 항문으로 이어집니다. 소장을 통과한 소화된 음식물은 대장에서 수분이 흡수되고 점차 굳어져 변이 되며 이 변은 직장에 머물다가 양이 많아지면 항문을 통해 밖으로 배설됩니다. 대장은 주로 남은 수분을 흡수하는 역할을 하므로 대장이 없다면 설사를 하는 경우가 늘어나기는 하지만 생활하는데 심각할만큼 큰 지장을 주지는 않습니다.

-발생 빈도

대장암은 우리나라에서 남자에서는 위암 다음으로, 여자에서는 갑상선, 유방암, 위암 다음으로 많은 빈도를 차지합니다. 대장암 발생률은 지역에 따라 차이가 있어 동물성 지방과 육류를 주로 섭취하는 서구 지역에서 발생률이 높았는데, 최근에는 우리나라 식생활의 변화로 인해 대장암 발생과 사망이 증가하고 있습니다.​

◎ 원인

대장암의 5%정도는 유전적 원인 때문에 생기고, 95%는 식생활 등의 후천적 요인에 의해 발생합니다.

1) 유전적 원인

대장암의 5%정도는 유전적 원인에 의해 발생됩니다.

먼저, 가족성 용종증은 전체 대장암의 1% 미만의 비율을 차지하지만 가족성 선종성 용종증 유전자가 발견되면 100% 대장암으로 진행됩니다.

또한, 유전성 비용종증 대장암은 10~15%가 암으로 진행될 수 있습니다. 유전성 비용종증 대장암은 1966년에 린치라는 사람이 처음으로 대장암이 가족성으로 오는 경우가 있다고 발표한 이후로 린치 증후군이라고도 불리며 유전성 비용종증 대장암 국제협력기구에서 이에 대한 진단기준을 정하였습니다.

진단기준은 가족구성원 중 병리조직학적으로 증명된 대장암 환자가 최소한 3명 이상이 있어야 하고, 3명 중 특정 1인에 대하여 나머지 2명이 직계, 즉, 부모 자식 형제의 관계로 연결되며, 최소한 2세대에 걸쳐 분포하고, 최소 1명에서 대장암 진단시 나이가 50세 이전이어야 합니다.

유전성 비용종증 대장암에 주의해야하는 이유는 대장의 전반적인 이상에 의하여 일반적인 대장암에 대한 수술처럼 대장의 일부만 절제하는 경우에 남아 있는 대장에 이시성, 또는 동시성 대장암이 발생하는 경우가 3배 정도로 높아서 수술시 전체 대장을 절제해야 하기 때문입니다.

따라서 가족력이 있는 경우에는 20대부터 대장암 검사를 정기적으로 시행하는 것이 좋습니다.

2) 식생활

대장암의 발생은 동물성 지방 특히 쇠고기의 섭취에 비례합니다. 대변에 있는 세균으로부터 나오는 발암물질은 먹는 음식에 따라 발암물질의 농도가 달라집니다. 육식을 주로 하는 사람은 채식을 하는 사람에 비해 발암물질인 담즙산과 콜레스테롤이 세 배 이상 배설됩니다.

특히 100도 이상에서 가열한 음식물, 튀긴 베이컨, 햄버거, 계란 등에는 발암물질인 열분해 생성물이 있습니다. 칼슘이 부족한 상태에서 지방이 많은 음식을 먹게 되면 대장에 해로운 유리담즙과 지방산의 형성을 촉진합니다. 지방을 많이 섭취하면 이것을 녹이기 위해 담즙이 많이 분비되고 특히 지방산인 오레인산과 담즙산인 디옥시콜린산은 조금만 있어도 대장세포를 손상시켜 발암물질에 대한 감수성을 증가시킵니다.

지방이나 단백질이 많고 섬유질, 전분, 무기질이 적은 음식물을 섭취할 경우는 대변이 알카리성이 됩니다. 변이 알카리성이 되면 담즙산 등 산성 지질은 더욱 용해성이 강해지고 대장세포에 독성이 있게 되어 암을 유발할 수 있다. 발암물질은 비타민 C, 알파 토코페롤, 섬유질에 의해 형성이 감소합니다. 이외에 인종이나 지역적인 차이가 있을 수 있습니다. 유태인의 경우 대장암에 걸릴 확률이 높으며 서유럽 사람이 대장암에 많이 걸립니다.

3) 선종성 용종

용종(polyp)이란 장 점막의 일부가 주위 점막 표면보다 돌출하여 마치 혹처럼 형성된 병변을 말합니다. 용종은 양성 종양이지만 그 중 조직학적으로 선종성 용종(선종)이라 불리는 용종이 악성 종양, 즉 대장암으로 진행할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

선종성 용종은 크기가 클수록(표면 직경 1.0 cm 이상), 고도 이(異)형성증을 보일수록, 그리고 융모 같은 특성을 보일수록 발암성이 높은 것으로 알려져 있다.

4) 염증성 장질환

염증성 장질환은 궤양성 대장염(ulcerative colitis)과 크론병(Crohn’s disease)으로 분류될 수 있는데 이 질환이 있을 경우 대장암 발병위험은 4배에서 20배로 상승하고, 이로 인한 대장암은 일반 대장암보다 20~30년 일찍 발병하는 것으로 알려져 있습니다.

5) 육체적 활동수준

최근 대장암 발생률이 높은 서구국가를 중심으로 수행된 연구들에 따르면, 노동량이 많은 직업군에서 결장암의 발생 위험이 감소되며, 일과시간뿐 아니라 여가 시간에서의 육체적 활동량도 결장암의 발생위험을 낮춘다고 보고되었습니다. 신체활동이나 운동은 장의 연동운동을 촉진시켜 대변의 장내 통과시간이 짧아지게 함으로써 대변 내 발암물질과 장 점막이 접촉할 시간이 줄어들게 되어 발암과정을 억제하게 됩니다.

6) 50세 이상의 연령

대장암은 연령에 비례하여 발생하는 경향이 있어 50세 이상의 연령에서 흔하게 발생하는 양상을 보입니다.

◎ 대장암 위험인자

- 대장암의 가족력

 ㆍ부모 중 대장암 환자가 있을 경우 자손에게 2~3배 발생률 증가

 ㆍ유전되는 경우 : 가족성 용종증, 비용종성 대장암 증후군

- 대장암의 과거력

- 선종성 용종의 과거력 또는 가족력

- 염증성 장질환(궤양성 대장염, 크론병) 환자

- 육류 섭취가 많고 섬유질 섭취가 적은 사람

- 50세 이상

- 흡연, 과음

◎ 증상

1) 우측 대장암

우측 대장암은 증상이 거의 없으며 있다고 하더라도 변비보다는 설사가 많습니다. 대부분 체중감소와 빈혈 등의 증상으로 쇠약해졌다는 느낌이 듭니다. 복부팽만, 식사 후 트림 등을 호소하여 담낭염, 만성 충수염, 위궤양으로 오진되기도 합니다. 우측 아랫배에 혹이 만져지기도 합니다. 혈변이나 점액변은 거의 없습니다.

2) 좌측 대장암

좌측 대장암은 변비가 심해지고 전에 먹던 변비약이 효과가 떨어지면서 통증을 느끼게 됩니다. 가끔 설사를 하기도 하나 다시 변비로 바뀝니다. 배에서 소리가 나고 소화불량 증세를 보이며, 체중이 빠지면서 건강이 점점 나빠집니다.

3) 직장암

직장암의 가장 흔한 증상은 변에 피가 섞여 나오는 것입니다. 거의 모든 환자에서 배변 습관이 바뀌게 됩니다. 변을 참기가 힘들며, 잔변감이 들어 변을 본 다음에도 다시 보고 싶습니다. 처음에는 아침에만 그러다가, 병이 진행되면 하루 종일 화장실에 가게 되며 혈변과 점액이 나오게 됩니다. 말기가 되면 통증이 있으나 증상만으로는 다른 질환과 구별이 안 되므로 중년 이후에 소화불량이 있으면서 2-3주 이상 변보는 습관이 바뀌면 정밀검사가 필요합니다.

다음과 같은 증세가 나타나는 경우에는 대장항문외과 전문의의 진찰을 받는 것이 좋습니다.

① 변비나 설사와 같은 배변습관의 변화

② 변의 굵기가 가늘어지는 현상

③ 혈변이나 점액변

④ 복통, 소화불량, 복부팽만

⑤ 체중과 근력의 감소

⑥ 빈혈

⑦ 구역과 구토 등 장폐쇄 증상

◎ 병기

대장암의 병기란 대장암이 현재 어느 정도 진행되어 있는가 하는 정도를 의미하는 것입니다. 대장암은 크게 암이 대장벽을 침윤한 깊이, 대장 주변 림프절의 전이 여부, 그리고 원격 전이 여부를 가지고 병기를 나눕니다.

◎ 대장암의 전이

대장암은 가까이 있는 다른 기관, 예를 들어 방광이나 자궁, 다른 대장이나 소장에 직접 침범하거나 림프와 혈액을 통하여 간 또는 폐로 전이되거나 복강 내로 퍼지게 됩니다.

간은 대장암의 전이가 가장 많이 발견되는 곳이며 재발 환자의 1/3에서 발견되며, 대장암 환자의 사망 당시에는 2/3에서 전이가 발견됩니다. 일반적으로 대장암은 간 보다 먼저 폐나 쇄골상림프절, 뼈, 뇌 등에 전이되는 일은 거의 없으나 예외적으로 하부 직장의 직장암에서는 척추 옆 정맥총을 통하여 문맥계를 거치지 않고 폐나 쇄골상림프절 등에 도달할 수 있습니다.

① 장벽을 통한 직접 전파

직장암이 커져서 암세포가 장벽을 통해 위, 아래, 옆으로 퍼져 직장둘레의 4등분을 차지하는 데는 6개월 정도 걸립니다. 완전한 윤상형으로 직장강을 막는 데는 2년 정도 걸립니다. 직장암은 상부로는 잘 퍼지나 하부로는 2.5 cm정도만 퍼집니다. 직장암이 장벽을 뚫으면 남자에서는 방광, 전립선, 정낭, 여자에서는 질 후벽과 자궁경부에 암이 전이됩니다.

② 경복막 전파

처음에는 암이 생긴 주위에만 국한되나 시간이 지날수록 전 복강 내로 퍼지게 됩니다. 복수가 차는 것은 암이 뱃속에 퍼졌다는 것을 의미할 수도 있습니다. 쌀알처럼 작은 암세포들이 뱃속에 가득 있어도 컴퓨터 전산화 단층 촬영이나 초음파 검사 등의 검사에 나타나지 않을 수 있고 개복 수술 시에 발견되기도 합니다.

③ 림프관을 통한 전파

암 부위에서 배액되는 림프관의 림프절들이 암세포의 침범으로 커지게 됩니다. 림프절에 암세포가 많이 침범할수록 멀리 떨어진 림프절까지 침범할수록 악화됩니다. 대장암에서는 40∼60%정도 림프절 전이가 있으며 직장암에서는 50%정도 림프절 전이가 발견됩니다.

④ 혈관을 통한 전파

암세포가 피를 통해서 몸에 확산되어 간에 전이되는 빈도는 약 10∼25%정도입니다. 대장암 환자의 30∼50%는 간에 암세포가 퍼져서 사망하게 됩니다. 폐에 대장암이 전이되는 확률은 15%정도이며 대장암 환자의 20%는 폐에 암이 퍼져서 사망하게 됩니다. 그 외에 뼈에는 6%정도에서, 뇌에는 1%정도에서 전이되어 사망하게 됩니다.