[별지 제29호서식]<개정 2009.12. >
진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명			연락처
	생년월일
	주 소
대리인	성 명		환자와의 관계
	생년월일				연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	열람하고자 하는 내용
	사본발급 받고자 하는 내용
본인은 상기 대리인( )이 의료법 제21조제2항의 규정에 따라, 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인 (자필서명)
다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위ㆍ변조죄로 5년이하의 징역에 처하게 됩니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]